Szczepienia przeciw HPV - profilaktyka raka szyjki macicy

Przewlekłe zakażenie wysokoonkogennymi szczepami wirusa brodawczaka ludzkiego HPV jest czynnikiem powodującym rozwój raka szyjki macicy. Praktycznie rak szyjki macicy nie rozwija się bez wcześniejszej infekcji wirusem HPV, choć konieczne są dodatkowe czynniki sprzyjające rozwojowi karcinogenezy jak obniżenie reakcji odpornościowych organizmu, czy przewlekłe zakażenie wywołane innymi drobnoustrojami np. chlamydiami.

Wirus brodawczaka ludzkiego ( human papillomavirus - HPV ) jest szeroko rozpowszechniony. Najczęściej zakażenie przenoszone jest drogą płciową w trakcie kontaktów seksualnych, ale może również dojść do zakażenia dziecka w okresie okołoporodowym, nawet gdy infekcja jest bezobjawowa. Cięcie cesarskie nie zabezpiecza przed zakażeniem, gdyż dojść może do zakażenia wewnątrzmacicznego płodu w czasie ciąży. Szacuje się, że ponad 50% kobiet aktywnych płciowo zetknęło się w swoim życiu z jednym lub kilkoma typami wirusa HPV. Wiek jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia HPV. Częstość infekcji HPV jest najwyższa w grupie wiekowej 15 - 19 lat i wynosi około 40% pozytywnych wyników. Wraz ze wzrostem wieku odsetek pozytywnych wyników wśród badanych kobiet zmniejsza się i wynosi odpowiednio ponad 30% w grupie wiekowej 25 - 29 lat i poniżej 30% w wieku powyżej 30 lat. Po czym następuje dalsze obniżanie się ilości utrzymujących się infekcji do 15 - 17% populacji. Oznacza to, że większość infekcji obserwowanych u młodych kobiet ma charakter infekcji incydentalnych, przejściowych. U kobiet po menopauzie infekcje HPV są sporadyczne, ale obecność takiej przetrwałej infekcji może być bardzo niebezpieczna i prowadzić do rozwoju raka.

Znanych jest kilkadziesiąt typów wirusa HPV, z których około 15 wykazuje potencjał onkogenny, czyli zdolność do zainicjowania w komórce zmian prowadzących do rozwoju raka. Najbardziej niebezpieczne jest przewlekłe zakażenie HPV typem 16, które może prowadzić do rozwoju płaskonabłonkowego raka szyjki macicy. Przewlekłe zakażenie HPV typem 18 jest prawdopodobnie związane z rozwojem raka gruczołowego kanału szyjki macicy. Zakażenie HPV typem 16 i 18 stwierdza się w 80 - 100% raków szyjki macicy. Typy niskoonkogenne HPV 6 i 11 są odpowiedzialne za rozwój tworów brodawkowatych w obrębie narządów płciowych tzw. kłykcin kończystych (condylomata acuminata) oraz za rozwój brodawek krtani, które mają tendencję do nawrotów i stanowią poważny problem terapeutyczny.

Wyróżnia się trzy rodzaje infekcji HPV: - infekcja kliniczna, czyli jawna charakteryzuje się obecnością widocznych gołym okiem tworów brodawkowatych - infekcja subkliniczna, przy braku objawów klinicznych i zmian makroskopowych stwierdza się patologię śródnabłonkową charakterystyczną dla infekcji HPV w badaniu kolposkopowym i cytologicznym. Wirusologiczne testy molekularne umożliwiają identyfikację typu wirusa. - infekcja utajona, czyli latentna jest najczęstszą formą zakażenia, nie daje objawów klinicznych ani nie wywołuje zmian mikroskopowych w nabłonku. Ustalenie rozpoznania opiera się na pozytywnych wynikach molekularnych testów wirusologicznych. W tym stadium nie dochodzi do pełnej replikacji wirusa. Wirus nie kończy swojego cyklu dojrzewania oraz jest niezdolny do reprodukcji.

Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju raka szyjki macicy są: zakażenie wysokoonkogennymi typami wirusa HPV wczesne rozpoczynanie życia płciowego duża liczba partnerów duża liczba porodów palenie papierosów stany przedrakowe szyjki macicy ( śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy) częste stany zapalne wywołane np. chlamydia trachomatis, wirusem opryszczki HSV

Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy ( CIN - cervical intraepithelial neoplasia) jest to stan przedrakowy dla raka szyjki macicy. Zgodnie z klasyfikacją FIGO z 1988r. wyróżniamy trzy stopnie zaawansowania śródnabłonkowej neoplazji: niski CIN 1, średni CIN 2 i wysoki CIN 3. Śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia CIN 1 jest związana z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego HPV. Zmiany te mają najczęściej charakter przejściowy i w 80% ustępują samoistnie w ciągu 12 do 24 miesięcy obserwacji. Progresja w kierunku wyższych stopni śródnabłonkowej neoplazji i w konsekwencji raka przedinwazyjnego CIS następuje w około 10% przypadków. Najbardziej dynamicznie progresja przebiega w przypadku zakażenie typami o wysokiej onkogenności HPV typ 16 i 18. Średni wiek kobiet u których rozpoznaje się CIN 3 wynosi 23 - 30 lat, a średni wiek kobiet z rakiem przedinwazyjnym wynosi 40 - 50 lat. W stadium przedinwazyjnym rak szyjki macicy przebiega w sposób bezobjawowy. W tej fazie rozpoznanie można postawić na podstawie badania histopatologicznego wycinków pobranych pod kontrolą kolposkopową z tarczy szyjki macicy lub wyskrobin z kanału szyjki macicy.

Zgodnie z definicją WHO profilaktykę dzielimy na: profilaktykę pierwotną, czyli zapobieganie profilaktykę wtórną, czyli wczesne wykrywanie profilaktykę trzeciorzędową, czyli prawidłową diagnostykę i leczenie

Profilaktyka wtórna raka szyjki macicy, czyli wczesne wykrywanie obejmuje systematyczne badania ginekologiczne wraz z oceną szyjki macicy i badaniami cytologicznymi. Nowoczesna ocena wymazów cytologicznych odbywa się w oparciu o system opisowy Bethesda wprowadzony w 1988r. w miejsce stworzonego w 1954r. systemu Papanicolaou dzielącego obrazy cytologiczne na pięć stopni. System Bethesda uwzględnia zmiany cytologiczne wywołane zakażeniem wirusem HPV takie jak: ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significans), czyli atypowe komórki o nieokreślonym znaczeniu LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion), czyli zmiana odpowiadająca śródnabłonkowej neoplazji niskiego stopnia CIN 1 HSIL (high grade squamous intraepithelial lesion), czyli zmiana odpowiadająca śródnabłonkowej neoplazji średniego i wysokiego stopnia oraz raka przedinwazyjnego CIS ( carcinoma in situ).

Zmiany cytologiczne typu ASC-US w 20% przypadków współistnieją ze zmianami patologicznymi szyjki macicy, ale w 80% przypadków nie stwierdza się żadnych zmian patologicznych. W wyniku postanowień Konferencji Bethesda w 2001r. wprowadzono algorytm postępowania w przypadku stwierdzenia zmian o typie ASC-US, obejmują one: wykonanie testu na obecność wirusa HPV typu onkogennego dwukrotne w ciągu 12 miesięcy powtórzenie wyniku badania cytologicznego wykonanie badania kolposkopowego

LSIL oznacza stwierdzenie w badaniu cytologicznym cech przetrwałego prawdopodobnie zakażenia HPV. Zgodnie z zaleceniami Konferencji Bethesda 2001r. stan taki nie wymaga natychmiastowej weryfikacji histopatologicznej, tylko przeprowadzenia badania kolposkopowego celem wykluczenia zmian wyższego stopnia, niż CIN 1 i dalszej obserwacji. Przy satysfakcjonującym obrazie kolposkopowym ( biopsja jest akceptowana, ale nie wymagana) należy powtórzyć badanie cytologiczne za 6 i 12 miesięcy. Można również wykonać badania wirusologiczne z oznaczeniem typu wirusa. W ciągu 12 do 24 miesięcy 80% infekcji HPV ulega samoistnej regresji. W przypadku progresji zmian do HSIL wskazana jest natychmiastowa weryfikacja histopatologiczna wycinków celowanych pobranych pod kontrolą kolposkopową.

HSIL są to zmiany cytologiczne wskazujące na obecność śródnabłonkowej neoplazji średniego CIN 2 i wysokiego CIN 3 stopnia. Zmiany te wynikają z długotrwałego, przetrwałego zakażenia typem onkogennym HPV. Zmiany o charakterze CIN 2 i CIN 3 wymagają terapii oszczędzającej, czyli wycięcia zmiany pętlą elektryczną LLETZ (Large Loop Excision of Transformation Zone) z następowym badaniem histopatologicznym. Działania te stanowią profilaktykę trzeciorzędową.

Obecnie dzięki zidentyfikowaniu czynnika wywołującego raka szyjki macicy, jakimi są wysokoonkogenne szczepy wirusa HPV stała się możliwa skuteczna profilaktyka pierwotna polegająca na wprowadzeniu szczepionek indukujących odporność w stosunku do wirusów HPV. Obecnie wprowadzone są do użycia szczepionka dwuwalentna przeciw HPV typ 16 i 18 oraz szczepionka czterowalentna przeciwko HPV typ 6, 11, 16 i 18. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że poziom przeciwciał u osób szczepionych jest od kilkudziesięciu do ponad 100 razy wyższy niż u osób, u których przebiegało naturalne zakażenie. Szczepionka chroni nie tylko przed rozwojem zmian o charakterze CIN w obrębie szyjki macicy ale również przed zmianami o charakterze VIN ( vulvar intraepithelial neoplasia) na sromie. Podanie szczepionki ma na celu wytworzenie w organiźmie pamięci immunologicznej na antygeny wirusa. Po podaniu pierwszej dawki następuje wzbudzenie pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, po kolejnej dawce przypominającej następuje wzbudzenie odpowiedzi wtórnej, czyli odpowiedzi anamnestycznej. Zakażenie osoby szczepionej powoduje szybką neutralizację wirusa, zakażenie nie rozwija się. Pamiętać jednak należy, że szczepionka nie wykazuje żadnego działania leczniczego w przypadku raka szyjki macicy. Celem szczepienia jest wytworzenie odporności immunologicznej u osób, które nie zetknęły się jeszcze z wirusami HPV, a więc optymalnie należy zaszczepić się jeszcze przed rozpoczęciem współżycia płciowego.


Zakład Diagnostyki
i Profilaktyki Wad Wrodzonych
Instytutu "Centrum Zdrowia Matki Polki"
i Uniwersytetu Medycznego
czytaj...



czytaj...


SZCZEPIENIA PRZECIW HPV Profilaktyka raka szyjki macicyczytaj...


Vademecum zdrowia kobiety - ginekologia i położnictwoczytaj...


Odwiedziało Nas:

b.muszynska@gynae.pl