Vademecum zdrowia kobiety - ginekologia i położnictwo
Sosnowiec, dnia 8 marca 2009 r.

W natłoku spraw osobistych i interesów zawodowych często zapominamy o własnym zdrowiu. Nagłe jego pogorszenie przypomina nam o tym, często niestety za późno. Właściwie nie jest ważne, gdzie Pani chodzi do ginekologa, ważnym jest dla Pani aby gabinet ginekologiczny, z którego Pani korzysta, świadczył usługi na właściwym poziomie. Ginekolog nie powinien kojarzyć się tylko z ciążą. Kobieta im więcej ma lat tym częściej powinna odwiedzać lekarza w celach profilaktycznych.

NIE LECZYĆ A ZAPOBIEGAĆ. To najtańszy i najbardziej skuteczny sposób na długie i pozbawione trosk o zdrowie życie.

Szczególnie ważne dla kobiety jest prawidłowe prowadzenie ciąży, profilaktyka raka piersi i narządów rodnych oraz skuteczne i szybkie wyleczenie. USG wczesnej ciąży wykonane dobrym aparatem USG umożliwia wykrycie ewentualnych wad płodu oraz wdrożenie właściwej dalszej diagnostyki i terapii, co w wielu przypadkach gwarantuje skuteczne wyleczenie. W Europie 30 % - 60% wad serca u płodów wykrywanych jest przez położników w trakcie rutynowych badań USG wykonywanych u ciężarnych, w Polsce wskaźnik ten wynosi poniżej 10%. W Polsce rodzi się rocznie około 4000 noworodków z wadami serca. Wczesne wykrycie w życiu płodowym wady serca umożliwia umieszczenie ciężarnej w ośrodku referencyjnym, gdzie odbędzie ona poród w sposób najbezpieczniejszy dla matki i dziecka, oraz możliwe będzie wdrożenie natychmiast po porodzie właściwego leczenia. Transport "in utero" jest najbezpieczniejszy dla dziecka i najtańszy dla społeczeństwa. W Polsce wydaje się rocznie około 26 mln złotych na transport noworodków w stanie zagrożenia życia. Tylko rozpoznanie prenatalne daje noworodkom z ciężkimi wadami serca szansę przeżycia.

Równie ważna jest diagnostyka wad genetycznych płodów (trisomii 13,18,21 chromosomu) szczególnie w sytuacji, gdy kobiety po 35 roku życia decydują się na macierzyństwo. Obecnie odchodzi się od procedur inwazyjnych (zarezerwowanych dla wybranych przypadków) na rzecz bezpiecznych, nieinwazyjnych badań skriningowych obejmujących łączne badanie markerów biochemicznych (wolnej podjednostki B-hCG, alfa fetoproteiny AFP, nieskoniugowanego estriolu E3, specyficznego dla ciąży białka A) w połączeniu z badaniami ultrasonograficznymi. Wykonanymi dobrej jakości aparatem USG między 11 a 14 tygodniem ciąży z dokonaniem pomiaru tzw. przezierności karkowej. W tym celu należy również pobrać krew od ciężarnej celem przeprowadzenia badań laboratoryjnych. Daje to możliwość przeprowadzenia w trakcie jednej wizyty skriningu w kierunku wad genetycznych płodu o wskaźniku wykrywalności w granicach 95%. Diagnostyka taka jest całkowicie bezpieczna dla ciężarnej, nieinwazyjna i bezstresowa. W tym celu trzeba dysponować odpowiedniej klasy aparatem USG z głowicą przezbrzuszną co najmniej 2-7 MHz

Istnieje sposób, dzięki któremu poród w wielu przypadkach jest znacznie ułatwiony. Uważana za bezpieczną i najskuteczniejszą metodą łagodzenia bólu w czasie porodu jest metoda zewnątrzoponowego ciągłego znieczulenia - "walking epidurals". Poród naturalny, rodzinny, w atmosferze pełnego odczuwania radości z przychodzącego na świat dziecka, to największy dar natury, to przyszła więź łącząca dziecko z rodzicami. Cesarskie cięcie jest koniecznością a nie lepszym sposobem ukończenia porodu. To najgorszy ze sposobów ukończenia porodu, niestety czasami konieczny ze względu na bezpieczeństwo matki lub dziecka.

Cięcie cesarskie to bardzo ciężka operacja obarczona niebezpieczeństwem wielu poważnych powikłań, w tym śmiertelnych. Prof. dr hab. n. med. Adam Cekański porównywał urazowość cięcia cesarskiego do postrzału w brzuch. Standardem w zakresie kompleksowej, aktywnej diagnostyki skriningowej raka szyjki macicy jest badanie cytologiczne oraz wirusologiczne. Dobrze jest jak pobranie materiału do tych badań poprzedzone jest badaniem kolposkopowym, szczególnie pobrania materiału do badania cytologicznego powinno poprzedzić dokładne obejrzenie szyjki macicy kolposkopem. Kobieta powinna wiedzieć, że cytologia powinna być oceniana systemem Bethesda najlepiej przez lekarza patomorfologa. Najczęściej wymóg wykonywania badania kolposkopowego jest pomijany. Zarówno przychodnie publiczne jak i gabinety prywatne nie zawsze dysponują kolposkopami a sposób pobrania i oceny rozmazów cytologicznych często nie spełniają współczesnych standardów. Bardzo ważnym jest, by każdy wynik badania cytologicznego i patomorfologicznego był potwierdzony na piśmie przez lekarza najlepiej patomorfologa , a preparat powinien być archiwizowany przez wiele lat. Pisemne wyniki badań oraz zdjęcia z USG winny być standardem, gdyż stanowią one ważną dokumentację, którą powinna Pani przechowywać.

W przypadku kolposkopii , poza oceną medyczną zmiany chorobowej, pacjentka może widzieć na ekranie monitora obraz chorego miejsca, może porównać kolorowy obraz zmiany chorobowej przed i po leczeniu. Nowoczesne leczenie zmian chorobowych szyjki macicy w postaci "nadżerki" polega na usunięciu ich laserem , poprzez zamrożenie lub elektroresekcję metodą LLETZ. Nie można wyleczyć nadżerki farmakologicznie, nie powinno się również wykonywać tzw. "wypalanek". Dawny zwyczaj masowego wypalania nadżerek sprawiał, ze nabłonek walcowaty znikał z warg szyjki macicy, a jego miejsce zajmował nabłonek płaski, ale strefa intensywnych przemian cofała się w głąb szyjki i trudno ją było obserwować nawet podczas kolposkopii. Pobranie cytologii z tak ukrytej strefy jest też bardziej skomplikowane, co powoduje trudności w diagnozowaniu miejsc zagrożonych rakiem. Należy zwrócić uwagę, szczególnie u młodych kobiet, że występowanie nabłonka walcowatego wywiniętego na szyjce macicy tzw. ektopia /często diagnozowanego jako nadżerka nie jest patologią. Należy go obserwować, niekoniecznie zaraz usuwać.

Należy zwrócić uwagę na ogólne wyposażenie gabinetu, a szczególnie na jakość aparatu USG i ilość głowic. Kobieta winna wiedzieć, że USG ginekologiczne powinno być wykonane głowicą przezpochwową (profilaktycznie przynajmniej raz w roku). W medycynie jak w życiu są mercedesy i są maluchy, też w różnej cenie i jakości.

Rak piersi, najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet, im wcześniej wykryty, tym większe są szanse na skuteczne wyleczenie. Nowotwory o średnicy do 1 cm, bez przerzutów do węzłów chłonnych, dają możliwość zastosowania leczenia operacyjnego, oszczędzającego, bez konieczności usuwania całej piersi, co jest niezwykle istotne, również ze względów psychicznych, szczególnie u młodszych kobiet. Wykrycie zmiany poniżej 1 cm jest bardzo trudne, a wręcz niemożliwe badaniem palpacyjnym. Takie zmiany można wykryć wykonując badanie ultrasonograficzne piersi głowicą liniową o częstotliwości co najmniej 6 - 12 MHz (sonomammografia). Sonomammografia jest praktycznie jedynym zalecanym badaniem u kobiet do 35 roku życia a profilaktycznie powinna być wykonywana przynajmniej raz w roku. Na bieżąco kobieta winna badać sobie piersi sama, palpacyjnie. Badania mammograficzne standardowo należy wykonywać dopiero po 40 roku życia ze względu na gęstą budowę piersi u kobiet młodszych. Gęsta budowa piersi to duża ilość tkanki gruczołowej z małą ilością tkanki tłuszczowej. W miarę upływu czasu proporcja ta zmienia się. Często również u starszych pacjentek po wykonaniu badania mammograficznego koniecznym jest wykonanie badania sonomammograficznego, czyli USG piersi. Do 35 roku życia nie zaleca się wykonywania mammografii, a konieczną jest jak pisałam sonomammografia.

Pomiędzy 35 a 40 rokiem życia rodzaj badania, sonomammograficzne czy mammograficzne ustala lekarz indywidualnie a zależne jest to od struktury piersi. Po 40 roku życia należy systematycznie, co 2 lata wykonywać badania mammograficzne, a po 50 roku życia corocznie. Mammografię najlepiej wykonywać mammografem cyfrowym. Dobrze jest jak termin pierwszego badania mamograficznego określi lekarz po wykonaniu sonomammografii.

Raz na dwa lata od momentu rozpoczęcia współżycia należy wykonywać cytologię szyjki macicy - cytobrush, a od około 50 roku życia również profilaktykę raka wnętrza macicy - błony śluzowej macicy (endometrium) - uterobrush. Rak endometrium jest czwartym wśród najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet. Wnętrze macicy jest znacznie trudniej dostępne do badania, niż np. szyjka macicy, powoduje to, że pacjentki zgłaszają się do badań diagnostycznych jamy macicy dopiero w przypadku wystąpienia nieprawidłowych krwawień, co często łączy się już ze znacznym zaawansowaniem zmian. Ocena endometrium w badaniu USG głowicą przezpochwową umożliwia wykrycie wczesnego stadium zmian chorobowych wnętrza macicy. Połączenie tego z wykonaniem badania cytologicznego Uterobrush, tj. wymazów z endometrium, umożliwia wykrycie wczesnych stadiów raka macicy oraz stanów przedrakowych. Wpływa to w decydujący sposób na efekty leczenia. Rak endometrium wykryty we wczesnym stadium jest w 100 % wyleczalny. Wykonywanie "czyszczenia" macicy bez wskazań chorobowych, jedynie dla profilaktyki jest niewskazane. Każdy zabieg w obrębie wnętrza macicy wiąże się z możliwością poważnych powikłań infekcyjnych.

Należy wiedzieć, że po okresie menopauzy macica ulega bardzo znacznemu zmniejszeniu. Ewentualne mięśniaki macicy również ulegają zmniejszaniu, dzięki czemu często bardzo rozległa operacja usunięcia macicy nie jest konieczna. Kobiety, które pragną zachować macicę, a mają stosunkowo nieduże mięśniaki mogą poddać się zabiegowi tzw. embolizacji. Embolizacja to zabieg przezskórnego wprowadzenia cewnika do naczynia krwionośnego zaopatrującego mięśniaki w celu podania materiału zatorowego i zatrzymania przepływu krwi. Prowadzi do włóknienia i radykalnego zmniejszenia mięśniaka. Usunięcie macicy jak pisałam, jako bardzo urazowa, grożąca powikłaniami operacja, powinna być wykonywana, gdy istnieją bezwzględne wskazania. Bezzasadne usunięcie macicy to błąd w sztuce, zaś usunięcie macicy z jajnikami u młodej kobiety czyni z niej inwalidę. Jajniki wytwarzają hormony, a ich brak powoduje, że proces starzenia następuje wielokrotnie szybciej. W takim przypadku kobieta powinna brać leki hormonalne.

Menopauza to nie choroba ani stan zagrożenia zdrowia. To okres fizjologiczny w którym organizm zmniejsza wydzielanie hormonów płciowych. Hormonalna terapia zastępcza polega na uzupełnieniu ilości hormonów płciowych. Jest ona pożyteczna pod warunkiem, że stosowana jest w odpowiednim wieku, a poziom hormonów jest pod kontrolą. Dawka, rodzaj hormonów oraz sposób podania powinien być indywidualnie dobrany przez lekarza w zależności od potrzeb danej pacjentki. Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w wieku menopauzalnym poza dobrodziejstwami tej terapii niesie za sobą, wprawdzie niewielkie, ale podwyższone ryzyko zachorowania na raka piersi. Ze względu na podłoże genetyczne podatności na rozwój raka piersi wykonanie badania genetycznego w kierunku mutacji genu BRCA1 i 2 daje pacjentce możliwość podjęcia świadomej decyzji o stosowaniu lub nie hormonalnej terapii zastępczej. Kobiety, które nie chcą lub nie mogą stosować hormonów syntetycznych mogą używać preparaty stanowiące wyciągi roślinne np. z soi.

Winna Pani również wiedzieć jaki ma Pani ubytek masy kostnej i czy aby nie grozi Pani osteoporoza. Osteoporoza to odwapnienie kości grożące złamaniami. Nie jest możliwa odbudowa kości w zaawansowanym stadium osteoporozy, ale można wstrzymać postęp choroby. Dlatego tylko odpowiednio wczesne wykrycie osteoporozy pozwala na odbudowę masy kostnej. Wykrycie nawet niewielkich ubytków masy kostnej możliwe jest dzięki wykonaniu badania densytometrycznego, najlepiej aparatem dwuwiązkowym. Pierwsze badanie powinno być wykonane około 40 roku życia aby znać poziom masy kostnej i przewidzieć perspektywę. Po 50 roku życia badania takie powinno się powtarzać corocznie. Znane są znaczne ubytki masy kostnej nawet u Pań trzydziestokilkuletnich. Dotyczy to szczególnie Pań szczupłych. Koniecznym jest wczesne poznanie swojej masy kostnej aby wiedzieć, co czeka nas w późniejszym wieku i odpowiednio wcześnie reagować.

Najwyższą technologią wczesnego przewidywania zagrożenia chorobowego jest diagnostyka molekularna. Dzięki badaniom genetycznym już dziś możemy przewidzieć przyszłe schorzenia, nie tylko nasze, ale również naszych bliskich. Korzystając z badań molekularnych możemy określić nie tylko swoje zagrożenie określonymi typami nowotworów, ale również na jakie schorzenia mogą cierpieć nasze dzieci czy wnuki. Podejmując działania profilaktyczne, możemy znacznie obniżyć ryzyko zachorowania.

Na koniec poruszę sprawę finansów. Pieniądze to dla wielu temat wstydliwy, a niestety są one równie potrzebne jak zdrowie. Nowoczesna medycyna wymaga olbrzymiej wiedzy i nowoczesnej (drogiej) aparatury. W miarę dobre, standardowe wyposażenie gabinetu ginekologicznego to wydatek wiele ponad 600 000 zł. Amortyzacja, wymiana sprzętu na nowy, eksploatacja stanowią również niebagatelne koszty. Roczny koszt sympozjów naukowych i literatury to wydatek ponad 30 000 zł. Czy można prawidłowo zdiagnozować i leczyć bez nowoczesnego sprzętu i aktualnej wiedzy? Jeżeli pierwsza wizyta trwa ponad godzinę, to czy można prawidłowo diagnozować i skutecznie leczyć za kilka zł?

W leczeniu ważnym dla pacjentki powinien być całkowity koszt wyleczenia, a nie tylko cena jednostkowa wizyty. Porównajmy przykładowo: koszt leczenia u lekarza oferującego wizytę za 100 zł, i lekarza u którego wizyta kosztuje 300 zł.
Jakie wyposażenie posiadają w gabinecie ci lekarze? Za ile wizyt trzeba będzie zapłacić?, za ile badań dodatkowych trzeba jeszcze zapłacić. Zapewne ten pierwszy, "tańszy" lekarz, aby skutecznie zdiagnozować i wyleczyć, potrzebuje często wiele płatnych wizyt oraz wielu dodatkowo płatnych badań. Drugi lekarz wydawać by się mogło droższy potrzebuje do skutecznego wyleczenia czasami tylko jedną lub dwie wizyty, a bezpłatne całoroczne wypisywanie recept, oraz bezpłatne L-4 i kontrole powodują, że nie traci Pani czasu i pieniędzy.
U którego lekarza jest zatem droższe wyleczenie? A jeżeli doliczyć czas stracony na wizytach?
Nie wspomnę o trafności diagnozy i skuteczności leczenia bez specjalistycznego wyposażenia i aktualnej wiedzy.

Z poważaniem
Dr n. med. B a r b a r a   M U S Z Y Ń S K A
SPECJALISTA GINEKOLOG-POŁOŻNIK

Zakład Diagnostyki
i Profilaktyki Wad Wrodzonych
Instytutu "Centrum Zdrowia Matki Polki"
i Uniwersytetu Medycznego
czytaj...



czytaj...


SZCZEPIENIA PRZECIW HPV Profilaktyka raka szyjki macicyczytaj...


Vademecum zdrowia kobiety - ginekologia i położnictwoczytaj...


Odwiedziało Nas:

b.muszynska@gynae.pl